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Data de Nascimento
Dia
Mês
Ano
Estado Civil
solteira(o)
casada(o)
separada(o) / divorciada(o)
desquitada(o)
viúva(o)
união estável
Seu sexo
masculino
feminino
prefiro não opinar
Outro
Cor/Etnia
Branca(o)
Parda(o)
Negra(o)
Amarela(o)
Indígena
Quem mora com você?
Qual sua renda mensal individual?
Nenhuma
até 02 salários mínimos
de 03 a 05 salários mínimos
de 05 a 08 salários mínimos
superior a 08 salários mínimos
Prefiro não informar
Você tem filhos?
não
sim
Você possui alguma deficiência?
Não
Sim
Qual a sua situação no momento?
Empregada CLT
Autônoma(o)
Desempregada(o)
Selecione o tipo de atendimento
Múltipla escolha
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